Endoskopi ve doku örnegi alimi

Güvenli tani, kaynak tümörün, gerekirse metastazinin doku örneginden hassas doku arastirmasi yardimiyla yapilir. Mide ya da on iki parmak barsaginin nöro- endokrin tümörleri, " gastroskopi(mide filmi)" (özofago-gastro-duodenoskopi), kalin barsak ve ince barsagin son bölümünün tümörleri ise, ileo-kolonoskopi (barsak filmi) tespit edilirler. Günümüzde kisa narkoz altinda yapilan her endoskopik arastirmada, nöro- endokrin tümörden doku örnegi alinir. Bu örnekler histolojik olarak barsagin (Ileum) karsinoid tümörleri, kapsül endoskopisi ya da balon enteroskopisiyle tespit edilebilirler. Ancak (süphe varsa) tani için doku örnegi genellikle patolojik arastirma için patologa gönderilir. Orta ince barsagin (jejunum) ve alt ince barsagin ya da tüm ince barsagin radyolojik arastirmasi, (BT) bilgisayarli tomografi-enteroklizma, (MRT) manyetik rezonans tomografi enteroklizma ile yapilir.
                                                                                                             
Pankreasin çok küçük tümörleri en güvenli olarak endoskopik ultrasonografi (endosonografi)ile tespit edilir. Pankreas tümörleri ayrica manyetik rezonans tomografi(MRT) ve bilgisayarli tomografi(BT), brons ve timüs karsinoidleri de bilgisayarli tomografi ile kanitlanabilir. Hassas doku teshisi için doku biyopsisi gereklidir. Bu yöntem belirsiz pankreas tümörlerine, brons karsinoitlerinde kullanilan "akciger görüntüleme'' (bronkoskopi) teknigine benzer bir yöntemle, hafif bir anestazi altinda endosonografik olarak uygulanir.

Eger, karacigerde metastazlar saptanirsa, direkt karaciger metastazlarindan birinden doku örnegi alinir. Hastaya bunun için sakinlestirici bir ilaç verilebilir.

Resim 4:
Mide röntgeni (= Yemek borusu, mide ve on iki parmak barsagi Endoskopisi = Özofago-gastro-duodenoskopi): Resimde sol tarafta birçok, 2-4 mm büyüklügünde mide karsinoidi görünmektedir.

Sagda oniki parmak barsaginin 4 mm büyüklügünde bir Karsinoiti görülebilmektedir. Endosonografik gri resim (tam altinda) karsinoidin yüzeyde oldugunu ve böylece endoskopik olarak bosaltilabilme sansinin bulundugunu göstermektedir.




Resim 5:
Barsak görüntüleme(kalin barsak endoskopisi, kolonoskopi). Endoskopi resimleri, rektumun küçük (< 1cm), iyi diferansiye (Grade1) karsinoidini göstermektedir.



Resim 4 ve 5 Scherübl & Stölzel, Glandula Net 2009; 31-32 veya Scherübl & Klöppel, Gastroentroloji Dergisi 2009;47: 365-371 e göre modifiye edilmistir

Resim 6:
Kapsül endoskopu (örnegin Given M2ATM, Given Imaging Ltd., Yoqneam, Israel). Kapsül hasta tarafindan yutulur ve atilmadan önce mide ve barsaktan geçer. Kapsül bu yolculuk sirasinda ince barsagin binlerce endoskopik resmini çeker.




Resim 7:
Kapsül Endeskopun yapisi



örnegin Given M2ATM, Given Imaging Ltd., Yoqneam, Israel.


Resim 8:
Çift-Balon-Enteroskop semasi. Çift-Balon-Endoskop ile 12 mm büyüklügündeki ince barsak Karsonoitini (resimde sagda) göstermek ve hassas Doku arastirmasi için doku örnekleri almak mümkün olmustur.



Resimler 6,7 ve 8 Scherübl & Faiss, Glandula Net 2007; 14-16 ve Scherübl et al., Gastrointestinal Endoskopi 2005; 62:994-5 e göre modifiye edilmistir

Bilgisayarli Tomografi(BT), Pozitron-Emisyon-Tomografisi(PET), Somatostatin Reseptör Sintigrafisi(SRS), 68-Galyum-DOTATOC-PET/CT

Bilinmeyen metastazlari yakalayabilmek için, gögüs ve karin bölgesine bilgisayarli tomografi (BT) ve somatostatin reseptör sintigrafisi uygulanir. Somatostatin reseptör sintigrafisi, kan dolasimina zerkedilen radyo aktif isaretli somatostatin yardimiyla, bilinen somatostatin reseptörlerini hücre yüzeyine tasiyan, iyi diferansiye(ayrimlanmis) nöro- endokrin metastazlarini arastirir. Somatostatin reseptörleri iyi ayrimlanmis nöro endokrin (tümör) hücrelerinin yüzeyindeki özel anten ya da teshis isaretleridir. Genel uygulamalarda, farkli görüntüler veren metodlar örnegin, bilinen 68-Galyum-DOTATOC-PET/CT (ya da 68-Galyum-DOTATATE-PET/CT ya da 68-galyum-DOTANOC-PET/CT) ile kombine edilir.

PET (pozitron emisyon tomografisi), sintigrafi ile kiyaslanabilmekte olup, radyo aktif maddeler sayesinde sadece tümörü göstermekle kalmayip, ayrica tümör hücrelerindeki metabolik süreçleri de görüntüleyebilmektedir. Iyi ayrimlanmis nöro-endokrin tümörlerinde 68-Galyum-DOTATOC-PET ve bilgisayarli tomografi (BT) ile kombine edilmis görüntüler, çogunlukla daha iyi bir çözünürlük gücüne sahiptir.

Ayrimlanmamis nöro-endokrin tümörlerinde ise aksine 68-Galyum-DOTATOC-ET/CT degil, bilinen 18-FDG-PET/CT uygun arastirma yöntemidir. Florlastirilmis Dioksi Glukozlu (18-F-Deoxyglucose) 18-FDG-PET, ayrimlanmamis (çabuk prolifere olan)nöroendokrin tümör hücrelerinde nonspesifik yükselmis glukoz metabolizmasini görünür kilar. Iyi ayrimlanmis nöro endokrin tümörlerinin ise (çok) az glukoz metabolizmasina sahiptirler. Bunun sonucu olarak da 18-FDH-PET, iyi diferansiye nöroendokrin tümörleri için uygun bir arastirma metodu degildir.

Sikça rastlanan nükleer tip kisaltmalarinin açiklamasi :

DOTA          =  1,4,7,10-Tetraazacyclododecan-1,4,7,10-Tetra asetik asit
DOTATOC    =  DOTA-Phe1-Tyr3-Octreotid (Oktreotitli DOTA-Tirosin- Konjugat)
DOTANOC    =  DOTA-Naphthyl3-Octretid (Oktreotitli DOTA-Naphthyl-Alanin- Konjugat)
DOTATATE   =  DOTA-Tyr3-Thre8-Octreotid (Oktreotitli DOTA-Threonin- Konjugat)                    
18-FDG        =  Florlastirilmis Dioksi glukoz (18-F-Deoxyglucose)                                         
SPECT         =   single photon emission computes tomography                                                     
CT               =  Bilgisayar tomografisi                                                                           
PET             =  Pozitron-Emisyon-Tomografisi                                                           
PET/CT       =  PET ve CT vasitasiyla es zamanli arastirma



Resim 9:
Nöroendokrin metastazlarinin sintigrafik ve bilgisayarli tomografik görüntüleri



68-Gallium-DOTATATE-PET/CT-images by courtesy of the PET-Center of Vivantes GmbH, Berlin





Högerle et al., e göre modifiye edilmis

 

Laboratuvar arastirmalari:

Fonksiyonel nöroendokrin tümörleri tipik klinik semptomlarda spesifik hormon düzeyinin tayiniyle (bir gastrinoma durumunda, Gastrin I.S; insulinom durumunda, Insulin I.S; C-Peptit I.S. ve Proinsülin I.S; bir ince bagirsak karsinoidi durumunda ise, Serotinin I.S. ya da duruma göre 5-Hidroksiindol asetik asit vs.) yüksek güvenlikle saptanabilmektedir. Bundan baska kromogranin A da, daha az spesifik olsa da, nöroendokrin tümörlerinin genel tümör markeri olarak sayilir. Chromogranin A ise; gastrin, insulin, C-peptit, proinsulin ve serotinin gibi kanda saptanir. Buna karsilik 5-Hidroksindolasetikasit'e idrarda bakilir.

Uzmanlik danismanligi:

Prof. Dr. med. Hans Scherübl
Vivantes Klinikum Am Urban
Gastroententoroloji ve Gastrointestinal Onkoloji´nin  Müdahaleli Hepatopankreatobilier Tibbî Kliniginin Charité Merkezinin
Akademik Ögretim Hastanesi
Dieffenbachstraße 1
10967 Berlin
Tel: + 49 30 130 225201
Fax: + 49 30 130 225205
Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
vivantes.de/kau/gastro/