Endoscopia e biópsia

Um diagnóstico confiável é realizado por meio de exame histológico de uma amostra de tecido (biópsia) do tumor original ou, dado o caso, de uma metástase do mesmo. Tumores neuroendócrinos do estômago ou duodeno são diagnosticados por meio de uma endoscopia estomacal (esofagogastroduodenoscopia), enquanto que uma endoscopia intestinal (ileocolonoscopia) permite a detecção de tumores do intestino grosso e do íleo (porção final do intestino delgado). Em todos os exames endoscópicos, que hoje em dia são realizados sob o efeito de anestesia de curta duração, procede-se também à biópsia, pela qual amostras do tecido acometido pelo tumor são coletadas e enviadas ao patologista que realiza o exame histológico. Tumores carcinoides do jejuno (porção média do intestino delgado) e do íleo (porção baixa do intestino delgado) podem ser diagnosticados através de capsuloscopia ou enteroscopia de balão. Muitas vezes, no entanto, o diagnóstico (ou, pelo menos, a suspeita) é alcançado previamente através de exames clínicos ou laboratoriais ou ainda exames radiológicos do intestino delgado (tomografia computadorizada ou ressonância magnética, ambos em combinação com enteroclisma).

O mais confiável método de diagnosticação de tumores pancreáticos muito pequenos é a endossonografia (sinônimos: ultrassonografia endoscópica, ecoendoscopia). Adicionalmente, tumores pancreáticos também podem ser detectados através de ressonância magnética e tomografia computadorizada. Esta última também é o principal método de diagnosticação de carcinoides dos brônquios e do timo. Para o diagnóstico histológico, é necessário realizar uma biópsia. Esta é feita através de endoscopia pulmonar (broncoscopia) no caso de carcinoides dos brônquios e, muitas vezes, endossonografia no caso de tumores pancreáticos de comportamento incerto. Todos estes exames endoscópicos são realizados sob o efeito de anestesia de curta duração.

Caso sejam encontradas metástases no fígado (metástases hepáticas) durante o processo diagnóstico, realiza-se biópsia de uma delas. Também neste caso, o paciente pode receber medicamento sedativo.

Figura 4:
Endoscopia estomacal ou gastroscopia
(=endoscopia do esôfago, estômago e duodeno = esofagogastroduodenoscopia)

Na foto à esquerda, veem-se vários carcinoides gástricos de 2-4 mm de tamanho.
A foto à direita mostra um carcinoide do duodeno de 4 mm de tamanho. A imagem endossonográfica logo abaixo revela que o carcinoide é superficial, permitindo ablação (= remoção) endoscópica do mesmo.

Figura 5:
Endoscopia intestinal
(= endoscopia do intestino grosso = colonoscopia)
Cada uma das imagens endoscópicas abaixo mostra um carcinoide do reto bem-diferenciado (G1) de < 1 cm de tamanho.

Figuras 4 a 5 modificadas segundo Scherübl & Stölzel, Glandula NeT 2009; 31-32
E Scherübl & Klöppel, Zeitschrift f. Gastroenterologie 2009; 47: 365-371


Figura 6:
Capsuloscópio (p. ex. da Olympus Deutschland Ltda., Hamburgo)
A minicâmera em forma de pilula é ingerida pelo paciente, navegando por seu trato digestivo, antes de ser expelida pelo organismo. Duante o trajeto, a câmera tira milhares de fotos endoscópicas do intestino delgado.

 


Figura 7:
Componentes de um capsuloscópio
(p. ex., Given M2ATM, Given Imaging Ltd., Yogneam, Israel)





Figura 8:
Ilustração esquemática de um enteroscópio de duplo balão
O endoscópio de duplo balão (à esquerda) propiciou a imagem de um
um carcinoide do intestino delgado de 12 mm de tamanho (à direita), bem como coleta de amostras de tecido (biópsia) para análise histológica.



Figuras 6, 7 e 8 modificadas segundo Scherübl & Faiss, Glandula NeT 2007; 14-16 e Scherübl et al., Gastrointestinal Endosopy 2005; 62: 994-5

Tomografia computadorizada (= TC), tomografia por emissão de pósitrons (= TEP), cintilografia dos receptores de somatostatina (= CRS), TEP/TC com gálio68-DOTATOC

A fim de detectar metástases ainda desconhecidas, realizam-se exames de tomografia computadorizada (= TC) do tórax e abdômen e a chamada cintilografia (ou cintigrafia) dos receptores de somatostatina (= CRS). Nesta última, injeta-se o hormônio somatostatina marcado radioativamente na corrente sanguínea, o qual permite identificar metástases neuroendócrinas bem-diferenciadas já que estas possuem receptores de somatostatina em sua superfície celular. Receptores de somatostatina são como antenas ou sinais distintivos encontrados na superfície celular (da maioria) dos tumores neuroendócrinos bem-diferenciados. Muitas vezes, usa-se também uma combinação de diferentes meios de diagnose por imagem como é, por exemplo, o caso do exame tomográfico TEP/TC com gálio68-DOTATOC (ou TEP/TC com gálio68-DOTATATE ou ainda TEP/TC com gálio68-DOTANOC).

TEP é a abreviação usada para tomografia por emissão de pósitrons. A TEP é semelhante à cintilografia, sendo que o emprego de substâncias radioativas permite aqui não só a identificação do tumor, mas também a visualização de processos metabólicos das células tumorais. Por esta razão, a combinação de TEP com gálio68-DOTATOC e tomografia computadorizada (= TC) geralmente permite uma resolução ainda melhor das imagens de tumores neuroendócrinos bem-diferenciados.

Em contraste, no caso de tumores neuroendócrinos indiferenciados, o TEP/TC com gálio68-DOTATOC não é o exame mais adequado, mas sim o chamado TEP/TC com FDG-18. Usando deoxiglicose marcada com flúor-18 (deoxiglicose-F18), este exame permite visualizar uma aceleração inespecífica do metabolismo da glicose em células de tumores neuroendócrinos indiferenciados (que se proliferam rapidamente). Como tumores neuroendócrinos bem-diferenciados apresentam um metabolismo da glicose (muito) lento, o TEP/TC com FDG-18 não se adequa à sua diagnosticação.

Abreviaturas frequentemente usadas na medicina nuclear:

DOTA            = 1,4,7,10-tetraazaciclododecano-1 ,4,7,10-tetraácido-acético
DOTATOC      = DOTA-Phe1-Tyr3-octreotide (conjugação de DOTA e tirosina com octreotide)
DOTANOC      = DOTA- Naphthyl3-octreotide (conjugação de DOTA, naftil e alanina com octreotide)
DOTATATE     = DOTA-Tyr3-Thre8-octreotide (conjugação de DOTA e treonina com octreotide)
FDG-18          = deoxiglicose marcada com flúor-18 (deoxiglicose-F18)
TCEFU           = tomografia computadorizada com emissão de fóton único
TC                 = tomografia computadorizada
TEP               = tomografia por emissão de pósitrons
TEP/TC          = combinação de  tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada

 

Figura 9:
Imagens de metástases neuroendócrinas obtidas
através de cintilografia computadorizada



68-Gallium-DOTATATE-PET/CT-images by courtesy of the PET-Center of Vivantes GmbH, Berlin





Modificado segundo Högerle 2002.

Exames laboratoriais

Havendo-se constatado os sintomas clínicos típicos de tumores neuroendócrinos funcionais, estes podem ser diagnosticados com grande certitude através de examinação do nível de certos hormônios: gastrina no caso de gastrinoma; insulina, c-peptídio e proinsulina no caso de insulinoma; serotonina ou ácido 5-hidroxi-indolacético no caso de carcinoide do intestino delgado, etc. Além disso, a proteína cromogranina A é considerada como marcador universal, se bem que pouco específico, de tumores neuroendócrinos. Níveis de cromogranina A, gastrina, insulina, c-peptídeo, proinsulina e serotonina são analisados através de exame de sangue; ácido 5-hidroxi-indolacético através de exame de urina.

Médico Especialista

Prof. Dr. med. Hans Scherübl
Clínica Vivantes Am Urban
Hospital-Escola Universitário da Charité em Berlin
Dieffenbachstrasse 1, 10967 Berlim – Alemanha
Tel: +49 (0)30 130 225201
Fax: +49 (0)30 130 225205
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